北京石油化工学院教职工（本人或亲属去世）抚慰金申请单

         工会      同志      （与本人关系）于    年     月     日去世，根据《北京石油化工学院工会教职工困难补助、住院探视及抚慰金发放办法》属于

口“教职工本人去世”   口 “教职工直系亲属去世”    口 “劳模本人去世”

由学校工会支付抚慰金          元。

经办人签字：        二级工会主席签字：        日期：      

校工会审批（盖章）：                         日期：      

（经校工会审批后，原件交校工会报账）

北京石油化工学院教职工（本人或亲属去世）抚慰金申请单

         工会       同志      （与本人关系）于     年     月     日去世，根据《北京石油化工学院工会教职工困难补助、住院探视及抚慰金发放办法》属于

口“教职工本人去世”   口 “教职工直系亲属去世”    口 “劳模本人去世”

由学校工会支付抚慰金          元。

经办人签字：         二级工会主席签字：        日期：      

校工会审批（盖章）：                         日期：      

（经校工会审批后，原件交校工会报账）

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